Interview de R. Capella, ministre de la Santé et du Développement social
La santé au coeur des bidonvilles du Venezuela
par Benito Pérez
Article publi le 22 mai 2004

Depuis un an, le gouvernement du Venezuela bâtit un nouveau système de santé public destiné en priorité aux populations les plus démunies. Les explications du ministre de la Santé et du Développement social, Roger Capella, de passage  Genève.

Depuis le plébiscite, en 1999, de sa nouvelle Constitution, le Venezuela vit au rythme des bouleversements socioéconomiques et des résistances acharnées qu’ils entraînent. Nationalisation des revenus pétroliers, réforme agraire, campagnes d’alphabétisation, développement des médias communautaires... le gouvernement d’Hugo Chavez affiche un volontarisme social qui fait tâche  l’heure de la toute-puissance du marché.

Son dernier grand projet n’est pas le moins ambitieux ni le moins controversé. Lancée il y a un peu plus d’un an, la mission Barrio Adentro (« au centre du quartier ») entend, dans un même élan, décentraliser et unifier un système de santé affaibli par une décennie de néolibéralisme. Au coeur du projet : le retour du service public dans les quartiers populaires et une conception holistique de l’usager, autant patient que citoyen, travailleur, consommateur ou habitant. Un usager qui nécessite pareillement un médecin multiforme, assistant social et animateur socioculturel en plus de thérapeute. Ce médecin d’un genre nouveau, la République vénézuélienne est allée le chercher chez sa voisine cubaine. Déclenchant les foudres d’une opposition qui vilipende la dérive « castro-communiste » du président Chavez.

Qu’en est-il concrètement ? S’il paraît hasardeux de tirer un bilan définitif un an seulement après le lancement de Barrio Adentro, les efforts du gouvernement pour faire du droit  la santé davantage qu’un slogan méritent un suivi attentif. La venue du ministre vénézuélien Roger Capella  Genève, pour l’Assemblée mondiale de la santé, nous en offre l’opportunité. A la tête de la Santé et du Développement social depuis un an, le Dr Capella n’a pas été nommé par hasard. Fidèle du président Chavez depuis dix-huit ans, il a reçu une mission de la plus haute importance : mener au pas de charge l’instauration d’un système de santé populaire et efficace. A un an et demi des élections, la « Révolution bolivarienne » a besoin de résultats pour résister aux coups de boutoirs d’une opposition avide de revanche.

Vous dirigez la Santé et le Développement social. Est-ce  dire que, pour la République bolivarienne, ces concepts sont intimement liés ?

Absolument. Auparavant, nous avions un ministère sanitaire et un ministère de l’assistance sociale. Avec la nouvelle Constitution de 1999, nous avons changé de concept. Aujourd’hui, le ministère n’est plus uniquement assistancialiste, il ne se contente pas de traiter la maladie. Son but est de créer un « espace de santé et de vie » pour les Vénézuéliens dans le cadre d’un programme plus large de politiques visant le « développement intégral ». Ce concept est notamment au coeur de la mission Barrio Adentro que nous mettons en oeuvre actuellement.

En quoi consiste-elle ? Comment surgit ce projet ?

Barrio Adentro a débuté il y a un an pour répondre  un échec. Notre Constitution reconnaît la santé comme un droit universel et inaliénable de l’être humain, garanti bien entendu par le caractère public et gratuit de la médecine. Or, plusieurs années après l’adoption de ce texte, nous n’étions toujours pas parvenus  trouver une réponse structurelle  ce défi. Nous avons beaucoup débattu sans parvenir  répondre  la question : comment adapter ce ministère issu de la quatrième République (la cinquième, née en 1999, est la « République bolivarienne », ndlr)  cette nouvelle perspective. Nous n’arrivions qu’ mettre en oeuvre des politiques conjoncturelles et ponctuelles dans l’urgence d’affronter l’immense dette sociale du pays.

En avril 2003, sous la pression de communautés locales qui réclamaient une présence médicale, la Municipalité de Libertador (quartier de Caracas, ndlr) est parvenue  un accord avec la République de Cuba pour l’envoi de 55 ou 56 médecins de quartier. Un mois plus tard, notre président décidait que c’était l la voie  suivre et passait un autre accord avec Cuba pour la mise sur pied d’un Réseau national d’attention primaire  la santé. En définitive, la réforme a surgi tant de l’expérience de terrain que du sommet de l’Etat.

D’autres pays connaissent une décentralisation médicale ? Quelle est la particularité de Barrio Adentro ?

D’abord de s’adresser  une population bien particulière : les millions d’exclus que compte le Venezuela. Formée durant les quatre dernières décennies du XXe siècle, cette population représente 60% des Vénézuéliens et vit pourtant en marge du progrès social. Elle n’a pas été exclue uniquement des services de santé, mais aussi du droit au travail,  l’éducation,  la citoyenneté,  l’identité... Les causes sont connues. Au début des années soixante, 75% des Vénézuéliens vivaient en zone rurale. Or, quarante ans plus tard, la proportion s’est inversée ! Les villes ont grandi de façon démesurée et non planifiée. La faute de l’Etat aura été d’ignorer cette population qui s’est installée dans des quartiers périphériques. Aujourd’hui, plus de la moitié des Vénézuéliens y vit.

L’autre grande partie de la population exclue est constituée des presque 500 000 indigènes de 46 ou 48 ethnies vivant dans ce pays de 25 millions d’habitants. Ajoutons aussi les secteurs les plus démunis de la paysannerie.

Qu’a entraîné cette exclusion ? Elle a conduit  l’absence de citoyenneté. Par disparition des registres officiels, mais aussi par l’absence de droit au logement,  la terre,  un environnement salubre, etc. En fin de compte, ces populations ont été mises  l’écart des planifications étatiques. Face  cette exclusion extrême, nos infrastructures classiques sont inopérantes. Pour rediriger les fonds publics vers ceux qui en ont réellement besoin, il fallait que le service public aille vers eux.

Grâce  l’appui de 11.000 médecins cubains, Barrio Adentro a créé en un an quelque nonante nouvelles cliniques ! Quatorze millions de personnes bénéficient déj de notre Réseau d’attention primaire  la santé (RAPS).

Quel type de prestations offre-t-il ?

Ce réseau constitue le noyau d’une approche globale. Présents 24h/24, les médecins des dispensaires soignent, bien évidemment. Ils disposent de cent cinq médicaments génériques de base mis gratuitement  disposition. Depuis qu’existe Barrio Adentro, 80% des remèdes dispensés l’ont été gratuitement. Mais  côté de ce travail, le médecin de quartier a aussi un rôle crucial d’éducation sanitaire et de prévention vicinale. Il élabore, par exemple, avec la communauté, des plans d’assainissement environnemental. Dans chaque dispensaire est mis sur pied un comité populaire chargé de seconder et de guider les médecins.

Grâce  la forte densité du réseau - un médecin pour 1.250 habitants - celui-ci peut jouer un rôle central dans l’articulation des plans de développement social, politique et culturel. Ainsi il collabore, par exemple, avec les responsables des missions d’alphabétisation (Robinson, Simoncito). Il suscite la création d’associations de personnes âgées, de jeunes, de mères... Il relaie aussi les campagnes de « sécurité alimentaire », qui permettent d’éduquer les gens et de garantir l’accès de tous  une alimentation équilibrée et suffisante. Grâce  cette politique, huit millions de personnes reçoivent aujourd’hui des aliments essentiels  des prix équivalents  30% de la valeur sur le marché. Sans compter les cuisines populaires qui accueillent chaque jour ceux qui souffrent de dénutrition.

Evidement, pour réaliser ce travail, nous avons besoin d’un nouveau type de praticien. Et ce « médecin généraliste intégral » n’existait pas au Venezuela, c’est pourquoi nous avons fait appel  Cuba. Bien que nous possédions sept universités autonomes, elles se montrent aujourd’hui incapables de répondre aux besoins de Barrio Adentro. Nous nous apprêtons toutefois  lancer une formation pour cinq cents nouveau médecins vénézuéliens. Avec l’aide de l’Ecole de médecine de l’Amérique latine  Cuba et de la création d’une nouvelle université vénézuélienne, nous espérons pouvoir former suffisamment d’infirmières, de pharmaciens et de médecins pour « vénézuéliser » le réseau d’ici six  dix ans.

Par ailleurs, il faut préciser que le RAPS s’insère dans une réforme plus large, en vue de reconstruire un système public et global de santé. Cela passe donc aussi par la constitution d’un second niveau d’attention  la santé centré sur les polycliniques populaires, qui permettent des interventions plus lourdes. Au troisième étage de notre système, les hôpitaux vont connaître une importante redéfinition de leur rôle et de leur fonctionnement.

Un travail de longue haleine nous attend. N’oublions pas que nous avons hérité d’une décennie de privatisation et de fragmentation du secteur public.

Une partie des Vénézuéliens est d’origine amérindienne. Leurs savoirs thérapeutiques traditionnels sont-ils pris en compte par le ministère ?

Oui. La Constitution le garantit d’ailleurs dans son article 1221. L’an dernier, nous avons débuté une politique s’appelant « Rencontre des savoirs ». Les responsables du ministère ont rencontré les chamans des diverses communautés. Ensemble, nous avons défini un certain nombre de principes et d’objectifs. Parmi eux, signalons la garantie pour les peuples indigènes de conserver la propriété intellectuelle de leurs connaissances - convoitée par les multinationales. Une Ecole globale gérée par les indigènes recensera et dispensera les connaissances thérapeutiques de chaque groupe ethnique. Beaucoup de ces savoirs n’ont subsisté que par transmission orale. Il est du devoir de l’Etat d’aider  préserver ce patrimoine.

Votre président accorde beaucoup d’importance  l’intégration latino-américaine. Y a-t-il des projets de collaboration en matière médicale ?

La coopération Sud-Sud figure parmi nos priorités. Par exemple, nous avons proposé aux ministres de la Santé de la zone andine de constituer une « force multilatérale » de 300 médecins mobiles permettant de régler les insuffisances médicales locales. Plus largement, nous poussons avec force pour élever sensiblement le niveau de notre intégration. Ainsi nous discutons actuellement des modalités de collaboration dans la production de médicaments génériques, de vaccins, d’hémodérivés, etc., en vue d’assurer l’accès de tous  ces produits.

Vous êtes responsable du « développement social ». Qu’est-ce que cela veut dire ?

C’est une autre vision de la socio-économie. Avant, au Venezuela, on avait les yeux braqués sur la croissance et divers autres indicateurs macroéconomiques. Quant au social, il n’était considéré qu’en termes de « dépenses ». Le résultat, on l’a vu. A la croissance économique répondait celle de la pauvreté et de l’exclusion. Avec le « développement social », nous ne parlons plus de dépenses mais « d’investissement social » et nous fixons comme objectif premier de faire participer l’ensemble de la population, de façon égalitaire,  la construction du pays et  ses revenus, notamment pétroliers. La cohabitation perverse de deux Venezuela, avec dans chaque ville, deux cités antagonistes, dont les citoyens, de leur naissance  leur mort, n’avaient pas les mêmes droits, tout cela est terminé.

Notre politique de « développement intégral » - qui s’appuie sur un certain nombre de missions telles que Barrio Adentro - a déj donné des fruits. De quelques milliers de coopératives il y a quatre ans, le Venezuela en compte désormais 25 000  30 000. L’Etat les favorise, par exemple, lors d’attributions de travaux. Par ailleurs, des banques de microcrédit - Banque des femmes, Banque du peuple souverain,... - ont vu le jour.

La principale difficulté réside dans la transformation du secteur industriel. Nous peinons  susciter des vocations, afin de « vénézuéliser » la transformation des immenses richesses de notre pays. Les dirigeants économiques se sont toujours montrés incapables de créer de la valeur ajoutée, nos matières premières s’exportent brut. Quant  nos universités, elles forment des cadres, des ingénieurs, dont la seule ambition est de travailler pour une multinationale... L’espoir réside dans la masse de ceux qui furent traditionnellement exclus. Nos réformes scolaires sont aussi l pour donner la possibilité aux jeunes issus des secteurs populaires de devenir des entrepreneurs. A la fin de leurs études, ils peuvent bénéficier d’un crédit pour ouvrir un petit atelier avec un camarade d’étude par exemple.

Nous avons aussi la mission Vuelvan Caras, qui réinsère les sans-emploi par des projets formateurs d’intérêt public. Par exemple, dans le cadre de la reforestation de notre pays que cinq cents ans d’exploitation forcenée ont contribué  désertifier. A terme, ce projet doit permettre de transformer nos immenses ressources en bois en un commerce profitable pour le pays de façon durable.

Comment financez-vous cette politique ?

Pour ce qui est de Barrio Adentro, comme pour d’autres missions sociales, les fonds ne proviennent pas majoritairement du budget ordinaire des ministères. Ils viennent principalement de la société publique pétrolière PDVSA et de divers organismes régionaux et locaux. Il est clair que, pour le lancement de ces réformes, la conquête de PDVSA a été capitale, afin de rediriger des revenus pétroliers autrefois réservés  une classe de privilégiés.

Le processus de transformation révolutionnaire en cours rencontre des résistances. En particulier au sein de l’Etat, fortement marqué par les vieilles valeurs. Le réformer est très complexe. Pour faire avancer nos projets de développement, il a fallu créer un Etat parallèle. Ces missions sont en fait un substitut. Mais c’est l une période de transition. Très bientôt les missions émargeront entièrement au budget de l’Etat.

PREMIERS EFFETS

Bien qu'ayant tâtonné durant plusieurs années, le gouvernement d'Hugo Chavez disposait, avant même de lancer Barrio Adentro, de statistiques encourageantes en matière de santé. Parmi ses succès, on relève notamment une baisse du taux de mortalité infantile - de 21,4 en 1998 à 17,5 en 2002 (5 en Suisse) - et la mise sur pied d'un réseau de traitement gratuit du VIH/sida: de 335 nouveaux patients assistés en 1999, on est passé à 7566 en 2002. Ou encore la quasi disparition de la dengue, qui faisait des ravages il y a peu. Plus largement, en quatre ans (1999-2003), l'Etat a multiplié par neuf ses investissements en vaccins.
A noter qu'entre 1998 et 2002, la part du social dans le Produit intérieur brut (PIB) vénézuélien est passé de 7,8% à 10,71%.

Source : Le Courrier, Genève, 22 mai 2004.

Pour en savoir plus : http://www.barrioadentro.gov.ve/.

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