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Interview de R. Capella, ministre de la Santé et du Développement social
La santé au coeur des bidonvilles du Venezuela
par Benito Pérez
22 mai 2004

Depuis un an, le gouvernement du Venezuela b√Ętit un nouveau syst√®me de sant√© public destin√© en priorit√© aux populations les plus d√©munies. Les explications du ministre de la Sant√© et du D√©veloppement social, Roger Capella, de passage √ Gen√®ve.

Depuis le pl√©biscite, en 1999, de sa nouvelle Constitution, le Venezuela vit au rythme des bouleversements socio√©conomiques et des r√©sistances acharn√©es qu’ils entra√ģnent. Nationalisation des revenus p√©troliers, r√©forme agraire, campagnes d’alphab√©tisation, d√©veloppement des m√©dias communautaires... le gouvernement d’Hugo Chavez affiche un volontarisme social qui fait t√Ęche √ l’heure de la toute-puissance du march√©.

Son dernier grand projet n’est pas le moins ambitieux ni le moins controvers√©. Lanc√©e il y a un peu plus d’un an, la mission Barrio Adentro (¬« au centre du quartier¬ ») entend, dans un m√™me √©lan, d√©centraliser et unifier un syst√®me de sant√© affaibli par une d√©cennie de n√©olib√©ralisme. Au coeur du projet : le retour du service public dans les quartiers populaires et une conception holistique de l’usager, autant patient que citoyen, travailleur, consommateur ou habitant. Un usager qui n√©cessite pareillement un m√©decin multiforme, assistant social et animateur socioculturel en plus de th√©rapeute. Ce m√©decin d’un genre nouveau, la R√©publique v√©n√©zu√©lienne est all√©e le chercher chez sa voisine cubaine. D√©clenchant les foudres d’une opposition qui vilipende la d√©rive ¬« castro-communiste¬ » du pr√©sident Chavez.

Qu’en est-il concr√®tement ? S’il para√ģt hasardeux de tirer un bilan d√©finitif un an seulement apr√®s le lancement de Barrio Adentro, les efforts du gouvernement pour faire du droit √ la sant√© davantage qu’un slogan m√©ritent un suivi attentif. La venue du ministre v√©n√©zu√©lien Roger Capella √ Gen√®ve, pour l’Assembl√©e mondiale de la sant√©, nous en offre l’opportunit√©. A la t√™te de la Sant√© et du D√©veloppement social depuis un an, le Dr Capella n’a pas √©t√© nomm√© par hasard. Fid√®le du pr√©sident Chavez depuis dix-huit ans, il a re√ßu une mission de la plus haute importance : mener au pas de charge l’instauration d’un syst√®me de sant√© populaire et efficace. A un an et demi des √©lections, la ¬« R√©volution bolivarienne¬ » a besoin de r√©sultats pour r√©sister aux coups de boutoirs d’une opposition avide de revanche.

Vous dirigez la Sant√© et le D√©veloppement social. Est-ce √ dire que, pour la R√©publique bolivarienne, ces concepts sont intimement li√©s ?

Absolument. Auparavant, nous avions un minist√®re sanitaire et un minist√®re de l’assistance sociale. Avec la nouvelle Constitution de 1999, nous avons chang√© de concept. Aujourd’hui, le minist√®re n’est plus uniquement assistancialiste, il ne se contente pas de traiter la maladie. Son but est de cr√©er un ¬« espace de sant√© et de vie¬ » pour les V√©n√©zu√©liens dans le cadre d’un programme plus large de politiques visant le ¬« d√©veloppement int√©gral¬ ». Ce concept est notamment au coeur de la mission Barrio Adentro que nous mettons en oeuvre actuellement.

En quoi consiste-elle ? Comment surgit ce projet ?

Barrio Adentro a d√©but√© il y a un an pour r√©pondre √ un √©chec. Notre Constitution reconna√ģt la sant√© comme un droit universel et inali√©nable de l’√™tre humain, garanti bien entendu par le caract√®re public et gratuit de la m√©decine. Or, plusieurs ann√©es apr√®s l’adoption de ce texte, nous n’√©tions toujours pas parvenus √ trouver une r√©ponse structurelle √ ce d√©fi. Nous avons beaucoup d√©battu sans parvenir √ r√©pondre √ la question : comment adapter ce minist√®re issu de la quatri√®me R√©publique (la cinqui√®me, n√©e en 1999, est la ¬« R√©publique bolivarienne¬ », ndlr) √ cette nouvelle perspective. Nous n’arrivions qu’√ mettre en oeuvre des politiques conjoncturelles et ponctuelles dans l’urgence d’affronter l’immense dette sociale du pays.

En avril 2003, sous la pression de communaut√©s locales qui r√©clamaient une pr√©sence m√©dicale, la Municipalit√© de Libertador (quartier de Caracas, ndlr) est parvenue √ un accord avec la R√©publique de Cuba pour l’envoi de 55 ou 56 m√©decins de quartier. Un mois plus tard, notre pr√©sident d√©cidait que c’√©tait l√ la voie √ suivre et passait un autre accord avec Cuba pour la mise sur pied d’un R√©seau national d’attention primaire √ la sant√©. En d√©finitive, la r√©forme a surgi tant de l’exp√©rience de terrain que du sommet de l’Etat.

D’autres pays connaissent une d√©centralisation m√©dicale ? Quelle est la particularit√© de Barrio Adentro ?

D’abord de s’adresser √ une population bien particuli√®re : les millions d’exclus que compte le Venezuela. Form√©e durant les quatre derni√®res d√©cennies du XXe si√®cle, cette population repr√©sente 60% des V√©n√©zu√©liens et vit pourtant en marge du progr√®s social. Elle n’a pas √©t√© exclue uniquement des services de sant√©, mais aussi du droit au travail, √ l’√©ducation, √ la citoyennet√©, √ l’identit√©... Les causes sont connues. Au d√©but des ann√©es soixante, 75% des V√©n√©zu√©liens vivaient en zone rurale. Or, quarante ans plus tard, la proportion s’est invers√©e ! Les villes ont grandi de fa√ßon d√©mesur√©e et non planifi√©e. La faute de l’Etat aura √©t√© d’ignorer cette population qui s’est install√©e dans des quartiers p√©riph√©riques. Aujourd’hui, plus de la moiti√© des V√©n√©zu√©liens y vit.

L’autre grande partie de la population exclue est constitu√©e des presque 500 000 indig√®nes de 46 ou 48 ethnies vivant dans ce pays de 25 millions d’habitants. Ajoutons aussi les secteurs les plus d√©munis de la paysannerie.

Qu’a entra√ģn√© cette exclusion ? Elle a conduit √ l’absence de citoyennet√©. Par disparition des registres officiels, mais aussi par l’absence de droit au logement, √ la terre, √ un environnement salubre, etc. En fin de compte, ces populations ont √©t√© mises √ l’√©cart des planifications √©tatiques. Face √ cette exclusion extr√™me, nos infrastructures classiques sont inop√©rantes. Pour rediriger les fonds publics vers ceux qui en ont r√©ellement besoin, il fallait que le service public aille vers eux.

Gr√Ęce √ l’appui de 11.000 m√©decins cubains, Barrio Adentro a cr√©√© en un an quelque nonante nouvelles cliniques ! Quatorze millions de personnes b√©n√©ficient d√©j√ de notre R√©seau d’attention primaire √ la sant√© (RAPS).

Quel type de prestations offre-t-il ?

Ce r√©seau constitue le noyau d’une approche globale. Pr√©sents 24h/24, les m√©decins des dispensaires soignent, bien √©videmment. Ils disposent de cent cinq m√©dicaments g√©n√©riques de base mis gratuitement √ disposition. Depuis qu’existe Barrio Adentro, 80% des rem√®des dispens√©s l’ont √©t√© gratuitement. Mais √ c√īt√© de ce travail, le m√©decin de quartier a aussi un r√īle crucial d’√©ducation sanitaire et de pr√©vention vicinale. Il √©labore, par exemple, avec la communaut√©, des plans d’assainissement environnemental. Dans chaque dispensaire est mis sur pied un comit√© populaire charg√© de seconder et de guider les m√©decins.

Gr√Ęce √ la forte densit√© du r√©seau - un m√©decin pour 1.250 habitants - celui-ci peut jouer un r√īle central dans l’articulation des plans de d√©veloppement social, politique et culturel. Ainsi il collabore, par exemple, avec les responsables des missions d’alphab√©tisation (Robinson, Simoncito). Il suscite la cr√©ation d’associations de personnes √Ęg√©es, de jeunes, de m√®res... Il relaie aussi les campagnes de ¬« s√©curit√© alimentaire¬ », qui permettent d’√©duquer les gens et de garantir l’acc√®s de tous √ une alimentation √©quilibr√©e et suffisante. Gr√Ęce √ cette politique, huit millions de personnes re√ßoivent aujourd’hui des aliments essentiels √ des prix √©quivalents √ 30% de la valeur sur le march√©. Sans compter les cuisines populaires qui accueillent chaque jour ceux qui souffrent de d√©nutrition.

Evidement, pour r√©aliser ce travail, nous avons besoin d’un nouveau type de praticien. Et ce ¬« m√©decin g√©n√©raliste int√©gral¬ » n’existait pas au Venezuela, c’est pourquoi nous avons fait appel √ Cuba. Bien que nous poss√©dions sept universit√©s autonomes, elles se montrent aujourd’hui incapables de r√©pondre aux besoins de Barrio Adentro. Nous nous appr√™tons toutefois √ lancer une formation pour cinq cents nouveau m√©decins v√©n√©zu√©liens. Avec l’aide de l’Ecole de m√©decine de l’Am√©rique latine √ Cuba et de la cr√©ation d’une nouvelle universit√© v√©n√©zu√©lienne, nous esp√©rons pouvoir former suffisamment d’infirmi√®res, de pharmaciens et de m√©decins pour ¬« v√©n√©zu√©liser¬ » le r√©seau d’ici six √ dix ans.

Par ailleurs, il faut pr√©ciser que le RAPS s’ins√®re dans une r√©forme plus large, en vue de reconstruire un syst√®me public et global de sant√©. Cela passe donc aussi par la constitution d’un second niveau d’attention √ la sant√© centr√© sur les polycliniques populaires, qui permettent des interventions plus lourdes. Au troisi√®me √©tage de notre syst√®me, les h√īpitaux vont conna√ģtre une importante red√©finition de leur r√īle et de leur fonctionnement.

Un travail de longue haleine nous attend. N’oublions pas que nous avons h√©rit√© d’une d√©cennie de privatisation et de fragmentation du secteur public.

Une partie des V√©n√©zu√©liens est d’origine am√©rindienne. Leurs savoirs th√©rapeutiques traditionnels sont-ils pris en compte par le minist√®re ?

Oui. La Constitution le garantit d’ailleurs dans son article 1221. L’an dernier, nous avons d√©but√© une politique s’appelant ¬« Rencontre des savoirs¬ ». Les responsables du minist√®re ont rencontr√© les chamans des diverses communaut√©s. Ensemble, nous avons d√©fini un certain nombre de principes et d’objectifs. Parmi eux, signalons la garantie pour les peuples indig√®nes de conserver la propri√©t√© intellectuelle de leurs connaissances - convoit√©e par les multinationales. Une Ecole globale g√©r√©e par les indig√®nes recensera et dispensera les connaissances th√©rapeutiques de chaque groupe ethnique. Beaucoup de ces savoirs n’ont subsist√© que par transmission orale. Il est du devoir de l’Etat d’aider √ pr√©server ce patrimoine.

Votre pr√©sident accorde beaucoup d’importance √ l’int√©gration latino-am√©ricaine. Y a-t-il des projets de collaboration en mati√®re m√©dicale ?

La coop√©ration Sud-Sud figure parmi nos priorit√©s. Par exemple, nous avons propos√© aux ministres de la Sant√© de la zone andine de constituer une ¬« force multilat√©rale¬ » de 300 m√©decins mobiles permettant de r√©gler les insuffisances m√©dicales locales. Plus largement, nous poussons avec force pour √©lever sensiblement le niveau de notre int√©gration. Ainsi nous discutons actuellement des modalit√©s de collaboration dans la production de m√©dicaments g√©n√©riques, de vaccins, d’h√©mod√©riv√©s, etc., en vue d’assurer l’acc√®s de tous √ ces produits.

Vous √™tes responsable du ¬« d√©veloppement social¬ ». Qu’est-ce que cela veut dire ?

C’est une autre vision de la socio-√©conomie. Avant, au Venezuela, on avait les yeux braqu√©s sur la croissance et divers autres indicateurs macro√©conomiques. Quant au social, il n’√©tait consid√©r√© qu’en termes de ¬« d√©penses¬ ». Le r√©sultat, on l’a vu. A la croissance √©conomique r√©pondait celle de la pauvret√© et de l’exclusion. Avec le ¬« d√©veloppement social¬ », nous ne parlons plus de d√©penses mais ¬« d’investissement social¬ » et nous fixons comme objectif premier de faire participer l’ensemble de la population, de fa√ßon √©galitaire, √ la construction du pays et √ ses revenus, notamment p√©troliers. La cohabitation perverse de deux Venezuela, avec dans chaque ville, deux cit√©s antagonistes, dont les citoyens, de leur naissance √ leur mort, n’avaient pas les m√™mes droits, tout cela est termin√©.

Notre politique de ¬« d√©veloppement int√©gral¬ » - qui s’appuie sur un certain nombre de missions telles que Barrio Adentro - a d√©j√ donn√© des fruits. De quelques milliers de coop√©ratives il y a quatre ans, le Venezuela en compte d√©sormais 25 000 √ 30 000. L’Etat les favorise, par exemple, lors d’attributions de travaux. Par ailleurs, des banques de microcr√©dit - Banque des femmes, Banque du peuple souverain,... - ont vu le jour.

La principale difficult√© r√©side dans la transformation du secteur industriel. Nous peinons √ susciter des vocations, afin de ¬« v√©n√©zu√©liser¬ » la transformation des immenses richesses de notre pays. Les dirigeants √©conomiques se sont toujours montr√©s incapables de cr√©er de la valeur ajout√©e, nos mati√®res premi√®res s’exportent brut. Quant √ nos universit√©s, elles forment des cadres, des ing√©nieurs, dont la seule ambition est de travailler pour une multinationale... L’espoir r√©side dans la masse de ceux qui furent traditionnellement exclus. Nos r√©formes scolaires sont aussi l√ pour donner la possibilit√© aux jeunes issus des secteurs populaires de devenir des entrepreneurs. A la fin de leurs √©tudes, ils peuvent b√©n√©ficier d’un cr√©dit pour ouvrir un petit atelier avec un camarade d’√©tude par exemple.

Nous avons aussi la mission Vuelvan Caras, qui r√©ins√®re les sans-emploi par des projets formateurs d’int√©r√™t public. Par exemple, dans le cadre de la reforestation de notre pays que cinq cents ans d’exploitation forcen√©e ont contribu√© √ d√©sertifier. A terme, ce projet doit permettre de transformer nos immenses ressources en bois en un commerce profitable pour le pays de fa√ßon durable.

Comment financez-vous cette politique ?

Pour ce qui est de Barrio Adentro, comme pour d’autres missions sociales, les fonds ne proviennent pas majoritairement du budget ordinaire des minist√®res. Ils viennent principalement de la soci√©t√© publique p√©troli√®re PDVSA et de divers organismes r√©gionaux et locaux. Il est clair que, pour le lancement de ces r√©formes, la conqu√™te de PDVSA a √©t√© capitale, afin de rediriger des revenus p√©troliers autrefois r√©serv√©s √ une classe de privil√©gi√©s.

Le processus de transformation r√©volutionnaire en cours rencontre des r√©sistances. En particulier au sein de l’Etat, fortement marqu√© par les vieilles valeurs. Le r√©former est tr√®s complexe. Pour faire avancer nos projets de d√©veloppement, il a fallu cr√©er un Etat parall√®le. Ces missions sont en fait un substitut. Mais c’est l√ une p√©riode de transition. Tr√®s bient√īt les missions √©margeront enti√®rement au budget de l’Etat.

PREMIERS EFFETS

Bien qu'ayant tâtonné durant plusieurs années, le gouvernement d'Hugo Chavez disposait, avant même de lancer Barrio Adentro, de statistiques encourageantes en matière de santé. Parmi ses succès, on relève notamment une baisse du taux de mortalité infantile - de 21,4 en 1998 à 17,5 en 2002 (5 en Suisse) - et la mise sur pied d'un réseau de traitement gratuit du VIH/sida: de 335 nouveaux patients assistés en 1999, on est passé à 7566 en 2002. Ou encore la quasi disparition de la dengue, qui faisait des ravages il y a peu. Plus largement, en quatre ans (1999-2003), l'Etat a multiplié par neuf ses investissements en vaccins.
A noter qu'entre 1998 et 2002, la part du social dans le Produit intérieur brut (PIB) vénézuélien est passé de 7,8% à 10,71%.


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Source : Le Courrier, Gen√®ve, 22 mai 2004.

Pour en savoir plus : http://www.barrioadentro.gov.ve/.

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